跟师学习心得第十一篇

帅老师诊治厥证经验

厥证是由多种原因引起的，以气机逆乱，升降失调，气血阴阳不相接续为基本病机，以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。厥的含义有多种，有指发病形式，“忽为眩仆脱绝”，“突然昏运，不省人事”；有指病理机制，“厥者，尽也”，“厥者，逆也”，言其气血败乱，或气机上逆；有指临床表现，四肢逆冷、手足不温者。就本证而言，主要是指前两者。厥证在临床上并不少见，尤其以精神情志因素为明显诱因而发作者，如情绪紧张、恐惧、疼痛等，时有发生。

《内经》论厥甚多，含义、范围广泛，有以暴死为厥，有以四末逆冷为厥，有以气血逆乱病机为厥，有以病情严重为厥。概括起来可分为两类表现：一种是指突然昏倒，不知人事，如《素问·大奇论》说：“暴厥者，不知与人言。”另一种是指肢体和手足逆冷，如《素问·厥论》说：“寒厥之为寒热也，必从五指而上于膝”。后世医家多在此基础上各有发挥和深化，主要是两种学术观点，一是《伤寒论》《金匮要略》论厥，继承《内经》中手足逆冷为厥的论点，而且重在感受外邪而发厥。此类厥证在伤寒、温病学中均有大量深入的研究，属于外感病中的发厥，对于由外邪而致厥者有重要临床指导价值。一是论内伤杂病的发厥，指突然发生神志改变的临床表现。自隋唐以来，历代医家多有论述。《诸病源候论》对尸厥的表现进行描述，“其状如死，犹微有息而不恒，脉尚动而形无知也”。并探讨其病机是“阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之”。宋《卫生宝鉴·厥逆》初步提出内伤杂病与外感病的厥之不同点。至明代《医学入门·外感寒暑》首先明确区分外感发厥与内伤杂病厥证。

一、病因病机

精神刺激是厥证的主要病因，体质、暴感暑邪等也可引起厥证。厥证的病机主要是气机突然逆乱，升降失常，气血阴阳不相顺接。正如《景岳全书·厥逆》所说：“厥者尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓也。”所谓气机逆乱是指气上逆而不顺。情志变动，最易影响气机运行，轻则气郁，重则气逆，逆而不顺则气厥。气盛有余之人，骤遇恼怒惊骇，气机上冲逆乱，清窍壅塞而昏倒为厥；素来元气虚弱之人，陡遇恐吓，清阳不升，神明失养而昏仆发厥。升降失调是指气机逆乱的病理变化。气的升降出入，是气运动的基本形式，由于情志、饮食、外邪而致气的运行逆乱，或痰随气升而成痰厥；或食滞中焦，胃失和降，脾不升清而成食厥；或暑热郁逆，上犯阳明而致暑厥。气为阳，血为阴，气与血有阴阳相随，互为资生，互为依存，气血的病变也是互相影响的。素有肝阳偏亢，遇暴怒伤肝，肝阳上亢，肝气上逆，血随气升，气血逆乱于上，发为血厥；同样，大量失血，血脱气无以附，气血不能上达清窍而昏不知人，发为血厥。厥证由于体质和病机转化的不同，又有虚实的区别。大凡气盛有余者，情志突变，气逆上冲，血随气逆，或挟痰挟食壅滞于上，以致清窍闭塞，不知人事，成为厥之实证；气虚不足，或大量出血者，清阳不升，气陷于下，血不上达，气随血脱，气血一时不相顺接，以致神明失养，不知人事，四肢不温，发为厥之虚证。

二、临床表现

厥证乃为内科急症，临床上以突然发生一时性的神志异常为证候特征。厥之轻者在昏倒不知人事后可于短时间内苏醒，醒后感到头昏乏力，倦怠口干，并无其他明显后遗症。厥之重者可一厥不醒，“半日远至一日”，乃致死亡。厥证的特点有急骤性、突发性和一时性。急骤发病，突然昏倒，移时苏醒。往往在发病前有明显的诱发因素，如情绪紧张、恐惧、惊吓、疼痛等，发作前有头晕、恶心、面色苍白、出汗等先期症状。发作时昏仆，不知人事，或伴有四肢逆冷。由于气、血、痰、食、暑等厥的不同，又各有相应的不同病史及临床证候表现。

三、鉴别诊断

厥证与眩晕、中风、痫病、昏迷等病鉴别。眩晕是指头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的表现；中风以中老年人为多见，素体常有肝阳亢盛。其中脏腑者，突然昏仆，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、门眼歪斜及失语等后遗症；痫证常有先天因素，以青少年为多见。痫证之病情重者，亦为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，且发作时常伴有抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁等。常反复发作，每次症状均相类似，苏醒缓解后可如常人；昏迷为多种疾病发展到一定阶段时出现的危重证候。一般来说发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。

四、辨证治疗

厥证的辨证治疗首先要辨别虚实，然后分清气厥、血厥、痰厥、暑厥。实证予开窍、化痰、辟秽而醒神；虚证予益气、回阳、救逆而醒神。苏醒后再按病情辨证治疗。气厥实证用通关散、五磨饮子加减治疗，由于导致本证发作者有明显的情志精神因素，且部分患者有类似既往病史，因此平时可服用柴胡疏肝散、逍遥散之类，理气解郁，调和肝脾。气厥虚证用生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮加减治疗，本证有反复发作的倾向，平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药物，健脾和中，益气养血。另可加用甘麦大枣汤养心宁神，甘润缓急。血厥实证用清开灵注射液、通瘀煎加减治疗；血厥虚证用独参汤灌服，继服人参养营汤治疗。痰厥证用导痰汤加减治疗；暑厥证用清开灵注射液、万氏牛黄清心丸或紫雪丹、白虎加人参汤治疗。

各型之厥，特点不同，但也有其内在的联系，这种联系主要是由生理上的关联和病因病机的共性所决定的。例如气厥与血厥，因气为血帅，血为气母而互相影响，又如痰厥与气厥由于痰随气动而互相联系。至于情志过极以致气血逆乱而发厥，则与气厥、血厥、痰厥均有密切关系。因此临床上既要注意厥证不同类型的特点，又要把握厥证的共性，相互参见，全面兼顾，方能提高疗效。

五、帅老治疗厥证验案

姜**   男  14岁

2020年5月1日   首诊

跑步运动过程中反复发生晕厥3月，能自行苏醒。伴乏力、消瘦、纳少，二便正常。舌淡红苔薄白，脉细弦。

辨病辨证分析：此病属中医“厥证”范畴。脾胃虚弱，运化乏力，则纳少；脾失健运，后天失养则消瘦；肺脾气虚，清阳不升，运动时不能快速为大脑提供营养，则出现晕厥现象；脉细弱也是肺脾气虚的表现。予补肺健脾、益气升清治疗原则，方用益气聪明汤加减。组方如下：

生黄芪30g苏条参30g白术20g茯神30g柴胡10g当归15g白芍15g丹参15g葛根20g蔓荆子10g荷叶10g焦柏10g砂仁10g甘草10g红景天20g

方解：生黄芪、苏条参、白术、茯神、甘草健脾益气；柴胡、葛根升清阳；当归、白芍、丹参、红景天养血活血；丹参、葛根扩张椎底动脉，改善脑供血；蔓荆子、荷叶清利头目；焦柏、砂仁清热潜阳，佐制温补药物的燥热之性。

2020年5月24日   二诊

服前方6剂后，跑步运动时晕厥发生次数明显减少。诉服前方后容易流鼻血。舌淡红苔薄白，脉细弦。予前方加凉血药物治。

生黄芪30g苏条参30g白术20g茯神30g柴胡10g当归15g白芍15g丹参15g葛根20g蔓荆子10g荷叶10g焦柏10g小蓟15g藕节15g砂10g甘草10g赤芍15g红景天20g

2020年11月15日 三诊

经过上两次治疗后，近半年以来跑步运动后晕厥未再发生。现症见中午午休时不能入睡，夜间眠浅易醒，仍感疲乏，形体消瘦、纳食少。舌略红苔薄白。其母亲代述，病人未到门诊缺脉象。予酸枣仁汤加减治疗。

当归15g赤芍20g炒枣仁30g茯神30g菖蒲10g远志10g生龙骨30g合欢皮20g夜交藤20g麦冬20g代赭石30g焦栀10g枸杞10g砂仁10g陈皮30g苏条参30g甘草10g。

按语：厥证的病机主要是气机突然逆乱，升降乖戾，气血运行失常,正如《景岳全书.厥逆》所说:“厥者尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓也”。所谓气机逆乱是指气上逆而不顺。情志变动最易影响气机运行,轻则气郁，重则气逆,逆而不顺则气厥。气盛有余之人，骤遇恼怒惊骇，气机上冲逆乱,清窍壅塞而昏倒为厥;素来元气虚弱之人，徒遇恐吓，清阳不升，神明失养而昏仆发厥。升降失调是指气机紊乱的病理变化。气的升降出入，是气运动的基本形式,由于情志、痰食、外邪而致气的运行逆乱，或痰随气升而成痰厥;或食滞中焦，胃失和降,脾不升清而致食厥;或暑热郁逆，上犯神明而致暑厥。气为阳,血为阴,气与血有阴阳相随,互为资生,互为依存的关系，气血的病变也是互相影响的。素有肝阳偏亢,又暴怒伤肝,肝气上逆,肝阳上亢，血随气升，气血逆乱于上，发为血厥;同样,大量失血，血脱气无以附，气血不能上达清窍而昏不知人，发为血厥。

厥证由于体质和病机转化的不同,又有虚实的区别。大凡气盛有余者,情志突变,气逆上冲,血随气逆,或挟痰挟食,壅滞于上,以致清窍闭塞,不知人事,成为厥之实证;气虚不足,或大量出血者,清阳不升，气陷于下，血不上达，气随血脱，气血一时不相顺接，以致神明失养，不知人事，四肢不温，发为厥之虚证。

本案病例属于厥证中的虚证，故予补肺健脾、益气升清治疗方法而获得良效。