跟师学习心得第二篇

帅老师诊治白塞病经验

白塞病是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病。临床常以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡和眼色素层炎为突出表现，故又称为眼、口、生殖器综合征。西医认为：本病的基本病理变化为皮肤黏膜、眼睛以及全身多系统血管炎,多数病例伴有不同程度的关节症状，晚期可累及神经系统、消化道、肺、肾、附睾等器官。目前此病病因并不明确，认为白塞病是一异质性疾病，与感染、免疫、遗传、环境等因素相关。由于病因不明，临床表现复杂，同一疗法对不同部位损害疗效反应可能不一致，故西医对本病的治疗方案也呈现个体化、多样性，难以拟定标准方案，治疗目标仅限于控制临床症状，防治重要脏器损害,减缓疾病进展。

西医对白塞病的治疗，主要是使用激素及免疫抑制剂进行控制，短期内病情尚能控制，但长期服用激素及免疫抑制剂，其副作用对患者影响极大，且疗效有限，容易复发，难以根治。经过多年的临床实践，帅老对白塞病的认识具有独到之处，应用中医药理论辨证治疗白塞病取得了满意疗效。

一、 病因病机

白塞病的临床表现与中医“狐惑”病极为相似，故白塞病属于中医“狐惑”病范畴。《金匮要略》记载: “狐惑之为病，状如伤寒，默默不欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嘎……，蚀于下部则咽干……初得之三四日，目赤如鸠眼……。” 仲景虽然明确表述了狐惑病的 “三联征”，但没有明确指出本病的病因病机。然而从“目四眦黑，若能食者，脓已成也”以及所运用的方药推测，本病是感受湿热、热毒之气或瘀血久蓄所致。《杂病源流犀烛•卷二十三》：“阴亏火泛，则为口糜”，认为口糜是由实火与虚火相互作用，虚实夹杂所致。

现代医家对白塞病的病因病机认识各说不一，如：路志正认为白塞病的病因病机为肝郁化火，虚火内扰，耗阴伤津，致气阴两伤，或肝郁脾虚，或苦寒伤脾，或久病脾虚失运，水湿失化，湿热内蕴化毒，湿毒熏蒸三焦、脏腑，流注于经脉，腐蚀为患；其病机错综复杂，五脏相因，湿毒为患，为虚实夹杂、本虚标实之症。张鸣鹤认为白塞病是由于脏腑功能失节导致湿浊内生，蕴热化毒，藏伏于内，或外感湿热之邪，湿热浊毒流注，着于诸窍或蕴结脏腑、关节而发病; 其主要病机为 “湿、热、毒、瘀、虚”，其中热毒为白塞病病机之关键。夏中和认为白塞病口腔溃疡为心胃热盛、湿热内蕴、虚火上炎、营卫不和、脾虚火逆、阳虚寒凝所致。杨星哲主张瘀毒胶结为白塞病的病机关键。苏励教授认为白塞病多以肝经湿热瘀毒为本病的外因，自身正气不足为内因，正虚又以脾失健运为主，内外为患导致本病发生。由此可见，多数医家认为毒为白塞病的基本病因，病程中常兼湿、热、瘀、虚等。

帅老根据白塞病以口、眼、生殖器溃疡为突出临床表现，以及古医籍对狐惑病的论述，结合多年临床经验积累，认为白塞病的病因病机主要以阴虚火旺为主，兼有湿毒熏蒸、胃火旺盛、肝经火旺、血热毒瘀等。由于肾阴亏虚，肾水不足，不能上制心火，以致心火旺盛，火又生土，导致胃火旺盛，灼伤津液，而成阴虚胃热之证。实火与虚火上炎，熏蒸口腔肌膜、腐蚀血肉而成口腔溃疡。由于肝开窍于目，胃开窍于口，“外阴”乃肝经循行路线，因感受湿邪、热毒，湿热郁滞血脉，湿热毒瘀相互胶结，循经上扰而发口腔溃疡、目赤肿痛，下注二阴则发外阴溃疡。

二、辨证治疗

    白塞病的治疗，大多患者采用中西医结合的治疗方案。各中医医家对白塞病的辨证论治策略也呈现百花齐放之势。韩世荣将白塞病辨为2期，初期以湿热毒邪内蕴肝脾胃，外侵及皮肤、眼、口鼻和前阴为主，治疗上以清热、燥湿解毒为主，常以甘草泻心汤配合龙胆泻肝汤加减化裁治疗；后期正虚邪恋，虚实夹杂，若湿热蕴久化燥伤及肝肾之阴，方以杞菊地黄丸滋补肝肾之引，佐以清热药；若阴损及阳，致使脾肾阳虚，方以肾气丸治疗。徐宜厚将狐惑病定位于肝脾肾3脏，以脏腑寒热虚实辨证为思路进行遣药组方，将狐惑病分为3型：①湿热中阻证，治以清热利湿，行气止痛，方以清中汤加减；②肝肾阴虚证，治以滋养肝肾，理气疏肝，清心泻火，方以逍遥散、六味地黄丸、三才封髓丹合导赤散加减；③脾虚湿蕴证，治以补虚和中，清热消痞，方用甘草泻心汤加减。胡瑞等应用经方甘草泻心汤内服联合苦参汤熏蒸治疗。

   帅老治疗白塞病，紧扣阴虚火旺为主兼有湿毒熏蒸、胃火旺盛、肝经火旺、血热毒瘀的病因病机，以滋阴潜阳、凉血解毒为主要治疗法则，方用六味地黄汤合潜阳封髓丹随证加减，如兼湿毒熏蒸加土茯苓、白花蛇舌草、银花、连翘等清热解毒；胃火旺盛加生石膏、黄连、淮牛膝等清热泄火；肝经火旺加柴胡、茵陈、栀子等清泄肝经之热；血热毒瘀加赤芍、紫草、水牛角等清热凉血化瘀；心火旺盛加莲子心、淡竹叶等清心火。病情发作期除滋阴潜阳，凉血解毒之外，常适当配伍敛疮生肌之品促进溃疡愈合；缓解期重在健脾益气养阴调和阴阳，防止复发。帅老在白塞病的治疗过程中，全程配伍理气护胃药物，以防苦寒之品损伤脾胃。

三、帅老治疗白塞病验案

钟**，女，27岁，护士职业。初诊日期2019年11月28日，患者因“眼、口、生殖器溃疡反复发作1年余，再发1周。” 就诊。患者1年来无明显诱因出现眼、口、生殖器溃疡反复发作，发作时伴全身皮肤泛发红色皮疹，溃疡部位伴有剧烈疼痛，皮肤瘙痒，每于月经前或感冒诱发，经外院诊查确诊为白塞病。1周前因行经再次诱发，症见: 眼、口、生殖器溃疡,面部及躯干四肢泛发红色皮疹，伴疲乏无力，口干、口苦，燥热，情绪低落，大便偏干每天一次，小便正常。舌淡红苔薄白，脉细弱。帅老认为此证乃阴虚火旺，肝气郁结，血热毒壅所致。予滋阴潜阳、疏肝解郁，凉血解毒法治疗，方用归芍地黄汤加减。组方：生地15g枸杞20g首乌20g枣皮10g麦冬20g当归15g白芍15g山药20g丹皮30g茯苓30g玉竹20g太子参30g淮牛膝20g龟板20g焦柏5g砂仁10g陈皮30g生甘草15g

2019年12月19日二诊，服前方8剂（16天）后溃疡痊愈，皮疹消退。4天前行经，未发溃疡及皮疹。疲乏无力、口干、口苦、燥热、情绪低落等症状较以住经期时明显减轻。舌淡红苔薄腻，脉细弱。予四逆散合六味地黄汤加减治疗。组方：柴胡10g白芍15g枳实10g当归15g白术20g茯苓30g太子参30g香附10g焦栀5g枸杞15g淮牛膝20g桑椹子20g焦柏5g砂仁10g生地15g丹皮30g甘草20g。

2019年1月5日三诊，服前方8剂，前症好转，续继予归芍地黄汤合潜阳封髓丹加减巩固治疗防止复发。组方：生地15g枸杞15g桑椹子20g山药20g茯神30g枣皮10g麦冬20g淮牛膝20g丹皮30g焦柏10g龟板30g知母10g甘草20g。

疫情期间患者未复诊，2019年4月2日四诊。白塞病未复发，面部少许粉刺，牙龈肿痛。舌略红苔薄白，脉细弦。继予归芍地黄汤合潜阳封髓丹加减治疗。组方：生地15g枸杞15g桑椹子20g山药20g茯神30g枣皮10g麦冬20g淮牛膝20g丹皮30g焦柏10g龟板30g蜈蚣2条 黄芩5g知母10g甘草20g。

白塞病为系统损害性疾病，根据其受累器官不同，临床又分为眼白塞、神经白塞、血管白塞、肠白塞等，表现形态各异。帅老临床诊疗时，四诊合参，尤重问诊，通过详细询问病症寻找到发病根源，从根本上治疗才能彻底治愈疾病。帅老对疾病的认识，既遵从古训，又有自己的创新思维，做到“师古而不泥古”，抓住白塞病阴虚火旺之主要病机，以六味地黄汤合潜阳封髓丹为主方，并根据患者的临床表现进行随证化裁。组方时加用引经药物，使药直达病所；方中又佐以具有敛疮生肌作用的药物，促使溃疡快速愈合，充分体现了“病”“证”结合的观点。帅老还特别强调，白塞病的发生大部分与患者的饮食睡习惯有关。若常喜食辛辣煎炸之品，长期熬夜，必会致肝肾阴亏，胃火炽盛而诱发本病。临证时嘱咐患者少食辛辣煎炸之品，早睡早起，才能增进药物治疗效果，并减少复发机率。