跟师学习心得第一篇

帅老师诊治蛇串疮经验

蛇串疮是一种皮肤上出现成簇水疱，沿身体一侧呈带状分布，痛如火燎的急性疱疹性皮肤病。因皮损状如蛇行，故名蛇串疮，因每多缠腰而发，故又称缠腰火丹，本病又称之为火带疮、蛇丹、蜘蛛疮等。清《外科大成·缠腰火丹》称此症“俗名蛇串疮，初生于腰，紫赤如疹，或起水疱，痛如火燎。以成簇水疱，沿一侧周围神经作带状分布，伴刺痛为临床特征。多见于成年人，好发于春秋季节。相当于西医学的带状疱疹。

一、病因病机

本病多为情志内伤，肝郁气滞，久而化火，肝经火毒，外溢肌肤而发；或饮食不节，脾失健运，湿邪内生，蕴而化热，湿热内蕴，外溢肌肤而生；或感染毒邪，湿热火毒蕴结于肌肤而成。年老体虚者，常因血虚肝旺，湿热毒盛，气血凝滞，以致疼痛剧烈，病程迁延。

二、诊断

1.病史：本病常见于中老年人，可因过劳、情绪波动、恶性肿瘤、免疫抑制剂治疗和器官移植等诱发。皮疹出现前常先有皮肤疼痛、麻木、瘙痒和感觉异常，可伴有低热、少食、倦怠等症状。亦有无前驱症状即发疹者。

2.临床症状：经1～3天后，患部发生不规则的红斑，继而出现多数和成簇的粟粒至绿豆大小的丘疱疹，迅速变为水疱，聚集一处或数处，排列成带状，水疱往往成批发生，簇间隔以正常皮肤。疱液透明，5—7天后转为浑浊，或部分破溃、糜烂和渗液，最后干燥结痂，再经数日，痂皮脱落而愈。少数患者，不发出典型水疱，仅仅出现红斑、丘疹，或大疱，或血疱，或坏死；岩瘤患者或年老体弱者可在局部发疹后数日内，全身发生类似于水痘样皮疹，常伴高热，可并发肺、脑损害，病情严重，可致死亡。一般在发疹的局部，常伴有署核肿痛。皮疹多发生于身体一侧，不超过正中线，但有时在患部对侧，亦可出现少数皮疹。皮损好发于腰肋、胸部、头面、颈部，亦可见于四肢、阴部及眼、鼻、口等处。

疼痛为本病的特征之一，疼痛的程度可因年龄、发病部位、损害轻重不同而有所差异，一般儿童患者没有疼痛或疼痛轻微，年龄愈大疼痛愈重；头面部较其他部位疼痛剧烈。皮疹为出血或坏死者，往往疼痛严重。部分老年患者在皮疹完全消退后，仍遗留神经疼痛，持续数月之久。

本病若发生在眼部，可有角膜水疱、溃疡，愈后可因疤痕而影响视力，严重者可引起失明、脑炎，甚至死亡。若发生在耳部，可有外耳道或鼓膜疱疹、患侧面瘫及轻重不等的耳鸣、耳聋等症状。此外，少数患者还可有运动麻痹、脑炎等。

3. 特殊类型 少数病例仅出现红斑、丘疹，不发生典型水疱，亦有患者仅感觉皮损瘙痒，不产生疼痛。患恶性肿瘤、长期应用肾上腺皮质或免疫抑制剂、年老体质极差及患艾滋病等免疫功能低下的患者，疱疹可双侧同时出现或泛发全身，并可出现血疱、大疱甚至坏死，常伴高热、肺炎、脑炎等，病情危重。如病毒侵及眶上神经上支者( 多见于老年人) ，疼痛剧烈，可累及角膜，形成溃疡性角膜炎，甚至引起全眼炎，导致失明。病毒也可侵犯面神经及听神经，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征。

三、辨证治疗

本病治疗早期以祛邪为主，晚期攻补兼施。主要治法有清热利湿解毒、理气活血止痛，据症加用疏肝解郁、健脾益气、滋阴平阳、通络止痛等法。蛇串疮后遗神经痛是临床治疗难点，应及早正确辨证治疗，并配合外治、针灸综合治疗，重症及特殊类型应配合西药治疗。在内服药物治疗的同时配合外治法可取得更好疗效。有水疱、大疱皮损者给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理；红斑、水疱、渗出皮损者给予解毒祛湿中药湿敷，如以黄柏、马齿苋等清热解毒中药煎水后湿敷患处，或者用无花果摏碎湿敷患处；水疱、糜烂、渗出皮损处外用青黛、大黄等清热解毒敛湿中药散剂外涂或中药油调敷，干燥结痂时则选用祛湿解毒而无刺激的中药油或软膏外敷。

四、帅老师治疗蛇串疮验案：

刘某  男  49岁

2019年1月17  首诊

腰部皮肤出现成簇水疱1周，伴刺痛，外院皮肤科诊断为带状疱疹，予西药抗病毒治疗后疼痛减轻。小便不畅，大便正常，舌边尖红，苔薄白，脉弦。

柴胡10g焦栀10g荆芥10g僵蚕15g蝉蜕5g丹皮30g赤芍15g白芷20g白蔹20g板兰根10g银花10g莲翘10g厚朴10g砂仁10g甘草10g

2019年1月24日  二诊

服前方三剂后疱疹结痂，患处皮肤瘙痒，大便偏干第天一次，疼痛感消失，舌边尖红，苔薄白，脉弦。

柴胡10g当归15g赤芍20g枳壳10g丹皮30g紫草30g僵蚕10g蝉蜕5g焦栀10g绿豆30g丝瓜络15g甘草30g山药20g陈皮20g

按语：肝气郁结，气郁化火，外炎肌肤，而发疱疹；气滞湿热郁阻，则患处灼热刺痛；肝经湿热下注则小便不畅。首诊予疏肝清热、养血凉血、清热解毒治疗法则。方用小柴胡合逍遥加减。方中柴胡、焦栀引药直达肝经，清气份热；僵蚕、蝉蜕外透湿热，取“火郁达之”之意，丹皮、赤芍清热凉血；白蔹收敛疱疹；白芷祛风除湿、消肿；板兰根、银花、莲翘清热解毒，兼有抗病毒攻效；砂仁、厚朴燥湿行气。全方共凑疏肝清热、凉血解毒、行所除湿之功。首诊取得满意疗效，疼痛症状基本清除，故二诊沿用前方化裁治疗，在方中加入丝瓜络清络脉余热，巩固疗效。嘱患者保持局部干燥、清洁．注意休息，者忌食牛、羊肉等辛辣肥甘厚味食物。